Com dores crônicas, esse adolescente “mal conseguia fazer alguma coisa”. A seguradora não cobriria a cirurgia.

Quando Preston Nafz tinha 12 anos, ele pediu permissão ao pai para jogar lacrosse.

“No primeiro treino, ele voltou e disse: ‘Pai, adorei’”, lembrou seu pai, Lothar Nafz, de Hoover, Alabama. “Viva para o lacrosse.”

Mas anos de esportes juvenis afetaram o corpo de Preston. Quando o adolescente saiu mancando do campo durante um torneio de lacrosse no ano passado, a dor no quadril esquerdo tornou-se tão intensa que ele teve dificuldade em realizar atividades simples, como sair do carro ou rolar na cama. Meses de fisioterapia e medicamentos antiinflamatórios não ajudaram.

Ele não apenas teve que abandonar os esportes, mas “mal conseguia fazer alguma coisa”, disse Preston, agora com 17 anos.

O procedimento médico

Um médico recomendou que Preston se submetesse a um procedimento chamado reparo de hérnia esportiva para reparar o tecido danificado em sua pélvis, que se acredita estar causando sua dor.

A clínica de medicina esportiva que trata de Preston disse a Lothar que o procedimento não tinha um código de cobrança médica, um identificador que os provedores usam para cobrar de seguradoras e outros pagadores. Provavelmente seria difícil convencer sua seguradora a cobrir isso, disseram a Lothar, e é por isso que ele precisava pagar adiantado.

Com seu filho sofrendo, disse Lothar, “a cirurgia precisava ser feita”. Ele pagou mais de US$ 7 mil à clínica e ao centro cirúrgico com cartão de crédito pessoal e cartão de crédito médico sem juros.

Preston foi submetido a uma cirurgia em novembro e seu pai entrou com uma ação de indenização junto à sua seguradora, na esperança de obter um reembolso total. Não chegou.

A conta final

US$ 7.105, que foram divididos em US$ 480 para anestesia, US$ 625 de taxa de instalação e US$ 6.000 para cirurgia.

O problema do faturamento: nenhum código CPT

Antes da cirurgia, disse Lothar, ele ligou para a Blue Cross e a Blue Shield do Alabama e foi encorajado ao saber que sua apólice geralmente cobre a maioria dos procedimentos médicos não cosméticos.

Mas durante os telefonemas de acompanhamento, disse ele, os representantes das seguradoras estavam “à deriva, tentando fugir”. Ele disse que ligou diversas vezes e foi negado pouco antes da cirurgia.

Lothar disse que confiava no médico de seu filho, que lhe mostrou pesquisas que indicavam que a cirurgia funcionava. A clínica, Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, tem uma boa reputação no Alabama, disse ele.

Outros prestadores de serviços médicos não envolvidos no caso chamaram a cirurgia de tratamento legítimo.

Uma hérnia esportiva, também conhecida como “pubalgia atlética”, é uma frase geral para descrever a dor que os atletas podem sentir na parte inferior da virilha ou na parte superior da coxa, disse David Geier, cirurgião ortopédico e médico especialista em esportes em Mount Pleasant, Carolina do Sul. .

“Há uma série de coisas subjacentes que podem causar isso”, disse Geier. Portanto, “não existe uma cirurgia aceita para esse problema. É por isso que suspeito que não exista um CPT uniforme”.

CPT significa “Terminologia Processual Atual” e refere-se aos códigos numéricos ou alfanuméricos para procedimentos e serviços realizados em ambiente clínico ou ambulatorial. Existe um código CPT para um teste rápido de estreptococos, por exemplo, e códigos diferentes para diferentes raios-X.

A falta de um código CPT pode causar dores de cabeça no reembolso, pois as seguradoras determinam quanto pagar com base nos códigos CPT que os provedores usam nos formulários de sinistro.

Existem mais de 10.000 códigos CPT. Um comitê especial da Associação Médica Americana acrescenta várias centenas a cada ano, explicou Leonta Williams, diretora de educação da AAPC, anteriormente conhecida como Academia Americana de Codificadores Profissionais.

É mais provável que os códigos sejam propostos se o procedimento em questão for amplamente utilizado, disse ele.

Poucos cirurgiões ortopédicos nos Estados Unidos realizam reparos de hérnias esportivas, disse Geier. Ele disse que algumas seguradoras consideram a cirurgia experimental.

Preston disse que sua dor melhorou desde a cirurgia, embora a recuperação tenha sido muito mais longa e dolorosa do que ele esperava.

No final de abril, disse Lothar, ele havia terminado de pagar a cirurgia.

A resolução

Uma declaração do centro cirúrgico mostra que o código CPT atribuído ao reparo de hérnia esportiva de Preston era “27299”, que significa “um procedimento na pelve ou na articulação do quadril que não possui um código específico”.

Depois de enviar mais documentação para apelar da negação do seguro, Lothar recebeu um cheque da seguradora no valor de US$ 620,26. A Blue Cross e a Blue Shield não informaram como chegaram a esse valor ou quais custos estavam reembolsando.

Lothar disse que continuou recebendo mensagens confusas da seguradora sobre seu sinistro.

Tanto a seguradora quanto a clínica de medicina esportiva não quiseram comentar.

A lição

Antes de se submeter a um procedimento médico, tente verificar se sua seguradora cobrirá os custos e confirme se você possui um código de cobrança.

Williams, da AAPC, sugere perguntar à sua seguradora: “Este código o reembolsa? Que tipos de serviços estão incluídos neste código? Qual é a probabilidade de você ser reembolsado?”

Persuadir uma seguradora a pagar por cuidados que não possuem código de cobrança próprio é difícil, mas não impossível, disse Williams. Seu médico pode cobrar o seguro usando um “código não listado” junto com a documentação explicando qual procedimento foi realizado.

“Sempre que se trata de um código não listado, é necessário trabalho adicional para explicar qual serviço foi fornecido e por que foi necessário”, disse ele.

Alguns pacientes submetidos a procedimentos sem códigos CPT podem ser solicitados a pagar antecipadamente. Você também pode oferecer um pagamento inicial parcial, o que pode incentivar seu provedor a se juntar a você na obtenção de um seguro que pague.

Bill of the Month é uma pesquisa colaborativa conduzida por Notícias de saúde KFF e Bem-estar + do Washington Post que analisa e explica contas médicas. Desde 2018, esta série ajudou muitos pacientes e leitores a reduzir suas contas médicas e foi citada em assembleias estaduais, no Capitólio dos EUA e na Casa Branca. Você tem uma conta médica confusa ou escandalosa que deseja compartilhar? Conte-nos sobre isso!

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