Os planos de medicamentos do Medicare irão melhorar no próximo ano. Alguns também custarão mais.

Quando Pam McClure soube que economizaria quase US$ 4 mil em medicamentos prescritos no próximo ano, ela disse: “parecia bom demais para ser verdade”. Ela e o marido estão aposentados e vivem com um orçamento “muito rígido” no centro de Dakota do Norte.

Até o final deste ano, você terá gasto quase US$ 6.000 em seus medicamentos, incluindo um medicamento para controlar seu diabetes.

McClure, 70 anos, é um dos cerca de 3,2 milhões de pessoas com o seguro de medicamentos prescritos do Medicare, cujos custos diretos com medicamentos serão limitados a US$ 2.000 em 2025 devido à Lei de Redução da Inflação de 2022 da administração Biden, de acordo com um estudo Avalere/AARP.

“É maravilhoso, meu Deus. Poderíamos realmente viver”, disse McClure. “Talvez eu possa comprar frutas frescas durante o inverno.”

O IRA, uma lei climática e de saúde que o presidente Joe Biden e a vice-presidente Kamala Harris elogiam na campanha como uma das maiores conquistas de sua administração, redesenhou radicalmente o benefício de medicamentos do Medicare, chamado Parte D, que atende cerca de 53 milhões de pessoas. pessoas com 65 anos ou mais. ou com deficiência. A administração estima que cerca de 18,7 milhões de pessoas pouparão cerca de 7,4 mil milhões de dólares só no próximo ano, devido ao limite das despesas correntes e às mudanças menos divulgadas.

O período anual de inscrição para beneficiários do Medicare renovar ou alterar a cobertura de medicamentos ou escolha um plano Medicare Advantage que começou em 15 de outubro e vai até 7 de dezembro. O Medicare Advantage é a alternativa comercial ao Medicare tradicional, administrado pelo governo, e cobre cuidados de saúde e, muitas vezes, medicamentos prescritos. Os planos independentes de medicamentos do Medicare, que cobrem medicamentos normalmente tomados em casa, também são administrados por seguradoras privadas.

“Sempre incentivamos os beneficiários a realmente analisarem os planos e escolherem a melhor opção para eles”, disse Chiquita Brooks-LaSure, diretora dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, ao KFF Health News. “E este ano em particular é importante fazer isso porque o benefício mudou muito”.

As melhorias na cobertura de medicamentos do Medicare exigidas pelo IRA são as mudanças mais radicais desde que o Congresso adicionou o benefício em 2003, mas a maioria dos eleitores não está ciente delas. As pesquisas da KFF descobriram. E alguns beneficiários podem se surpreender com uma desvantagem: aumentos de prêmios para alguns planos.

A CMS disse em 27 de setembro que, nacionalmente, o prêmio médio do plano de medicamentos do Medicare diminuiu cerca de US$ 1,63 por mês (cerca de 4%) em relação ao ano passado. “As pessoas inscritas em um plano Medicare Parte D continuarão a ver prêmios estáveis ​​e terão amplas opções de planos Parte D acessíveis”, disse o CMS em um comunicado.

No entanto, uma análise KFFuma organização sem fins lucrativos de informação sobre saúde que inclui a KFF Health News, descobriu que “muitas seguradoras estão a aumentar os prémios” e que as grandes seguradoras, incluindo a UnitedHealthcare e a Aetna, também reduziram o número de planos que oferecem.

Propostas iniciais de prêmios para 2025 de muitas seguradoras da Parte D Eles eram ainda mais altos. Para amortecer o choque de preços, a administração Biden criou o que chama de programa de demonstração para pagar às seguradoras um adicional de 15 dólares por mês por beneficiário, caso concordassem em limitar os aumentos dos prémios a não mais de 35 dólares.

“Na ausência desta demonstração, os aumentos dos prémios certamente teriam sido maiores”, escreveu Juliette Cubanski, vice-diretora do Programa de Política Medicare da KFF, na sua análise de 3 de outubro.

Quase todas as seguradoras da Parte D aceitaram o acordo. Os republicanos o criticaram, questionando a autoridade do CMS fazer pagamentos extras e descrevê-los como uma manobra política em ano eleitoral. Funcionários do CMS dizem que o governo tomou medidas semelhantes na implementação de outras mudanças no Medicare, inclusive no governo do presidente George W. Bush, um republicano.

Na Califórnia, por exemplo, o popular plano Value Script da Wellcare passou de 40 centavos por mês para US$ 17,40. O plano Value Script em Nova York passou de US$ 3,70 por mês para US$ 38,70, um aumento de mais de dez vezes, e precisamente um aumento de US$ 35.

Cubanski identificou oito planos na Califórnia que aumentaram seus prêmios em exatamente US$ 35 por mês. A KFF Health News descobriu que os prémios aumentaram em pelo menos 70% dos planos de medicamentos oferecidos na Califórnia, Texas e Nova Iorque e em cerca de metade dos planos na Florida e na Pensilvânia, os cinco estados com o maior número de beneficiários do Medicare.

Porta-vozes da Wellcare e de sua controladora, Centene Corp., não responderam aos pedidos de comentários. Em comunicado este mês, Sarah Baiocchi, vice-presidente sênior de serviços clínicos e especializados da Centene, disse que a Wellcare ofereceria o plano Value Script. sem bônus em 43 estados.

Além do limite de gastos com medicamentos de US$ 2.000, o IRA limita os copagamentos do Medicare para a maioria dos produtos de insulina a não mais do que US$ 35 por mês e permite que o Medicare negocie preços de alguns dos medicamentos mais caros diretamente com as empresas farmacêuticas.

Também eliminará uma das características mais frustrantes do benefício dos medicamentos, uma lacuna conhecida como “buraco de rosca”, que interrompe a cobertura no momento em que as pessoas enfrentam custos crescentes com medicamentos, forçando-as a pagar do próprio bolso o preço total do plano pelos medicamentos, mesmo atingir um limite de gastos que muda de ano para ano.

A lei também amplia a elegibilidade para subsídios de “ajuda extra” para cerca de 17 milhões de pessoas de baixos rendimentos nos planos de medicamentos do Medicare e aumenta o montante do subsídio. As empresas farmacêuticas terão que contribuir para ajudar a pagar por isso.

A partir de 1º de janeiro, o benefício de medicamentos redesenhado funcionará mais como outras apólices de seguro privado. A cobertura começa depois que os pacientes pagam uma franquia, que não excederá US$ 590 no próximo ano. Alguns planos oferecem franquia menor ou nenhuma franquia, ou excluem certos medicamentos, geralmente genéricos baratos, da franquia.

Depois que os beneficiários gastarem US$ 2.000 em franquias e copagamentos, o restante dos medicamentos da Parte D será gratuito.

Isso ocorre porque o IRA aumenta a parcela da conta que as seguradoras e as empresas farmacêuticas pagam. A lei também tenta conter futuros aumentos nos preços dos medicamentos, limitando os aumentos na taxa de inflação dos preços ao consumidor, que foi 3,4% em 2023. Se os preços subirem mais rapidamente do que a inflação, os fabricantes de medicamentos terão de pagar a diferença ao Medicare.

“Antes da reformulação, a Parte D incentivava aumentos nos preços dos medicamentos”, disse Gina Upchurch, farmacêutica e diretora executiva da Senior PharmAssist, uma organização sem fins lucrativos em Durham, Carolina do Norte, que aconselha os beneficiários do Medicare. “A forma como foi concebido agora impõe mais obrigações financeiras aos planos e aos fabricantes, pressionando-os para ajudar a controlar os preços.”

Outra disposição da lei permite que os beneficiários paguem os medicamentos parcelados, em vez de ter que pagar uma conta grande em um curto período de tempo. As seguradoras devem fazer as contas e enviar aos segurados uma fatura mensal, que será ajustada se os medicamentos forem adicionados ou removidos.

Juntamente com as grandes mudanças trazidas pelo IRA, os beneficiários do Medicare devem preparar-se pelas inevitáveis ​​surpresas que chegam quando as seguradoras revisam seus planos para um novo ano. Além de aumentar os prémios, as seguradoras podem eliminar medicamentos cobertos e remover farmácias, médicos ou outros serviços das redes de prestadores que os beneficiários devem utilizar.

Perder a oportunidade de mudar de plano significa que sua cobertura será renovada automaticamente, mesmo que custe mais ou não cubra mais os medicamentos necessários ou as farmácias preferidas. A maioria dos beneficiários está vinculada aos planos de medicamentos e Advantage do Medicare para o ano, a menos que o CMS lhes conceda um “período especial de inscrição“.

“Temos um sistema que funciona através de planos de saúde privados”, disse Brooks-LaSure, chefe do CMS. Mas ele observou que os beneficiários “têm a capacidade de alterar os seus planos”.

Mas muitos não se dão ao trabalho de comparar dezenas de planos que podem cobrir medicamentos diferentes a preços diferentes em farmácias diferentes, mesmo quando o esforço poderia economizar dinheiro para eles. Em 2021, apenas 18% dos inscritos no plano de medicamentos Medicare Advantage e 31% dos membros do plano de medicamentos autônomo verificou os benefícios e custos do seu plano contra a concorrência”, descobriram os pesquisadores da KFF.

Para obter ajuda gratuita e imparcial na seleção da cobertura de medicamentos, entre em contato com o Programa Estadual de Assistência ao Seguro Saúde em shiphelp.org ou 1-877-839-2675.

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