Os planos Medicare Advantage receberam US$ 4,2 bilhões em pagamentos para visitas domiciliares questionáveis, conclui o relatório

Os planos Medicare Advantage renderam US$ 4,2 bilhões em pagamentos extras no ano passado, fazendo visitas domiciliares a idosos que podem não ter recebido tratamento para problemas graves de saúde, um novo relatório do governo encontrou.

O relatório, emitido pelo Gabinete do Inspector-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, sinaliza preocupações com as chamadas avaliações de risco de saúde, ou HRAs, que são visitas domiciliárias utilizadas para diagnosticar problemas de saúde graves em inscritos no Medicare.

Como os idosos com problemas de saúde significativos podem gerar pagamentos ajustados ao risco mais elevados para os planos Medicare Advantage, a agência quis determinar se estes HRAs estão a ser utilizados indevidamente e se os contribuintes pagam a conta. Por muito pouco metade Dos 66 milhões de idosos inscritos no Medicare também estão inscritos no plano Medicare Advantage, oferecido por seguradoras privadas como UnitedHealthcare e Humana.

A análise disse que a UnitedHealthcare arrecadou US$ 3,7 bilhões em pagamentos ajustados ao risco no ano passado, tornando-se o maior benfeitor da prática, seguido pela Humana com US$ 1,7 bilhão. Nem a UnitedHealthcare nem a Humana responderam imediatamente aos pedidos de comentários.

O relatório levanta preocupações sobre a forma como os planos Medicare Advantage (MA) utilizam HRAs, bem como sobre o montante das despesas dos contribuintes associadas a estas visitas domiciliárias. Cerca de 1,7 milhões de pessoas inscritas nos planos Medicare Advantage receberam estas visitas domiciliárias no ano passado, mas não tiveram visitas de acompanhamento, procedimentos, testes ou fornecimentos para os seus diagnósticos, sugerindo que os pagamentos podem ter sido “incorretos” ou que os afiliados não o fizeram. receber a atenção necessária, conclui o relatório.

Além de potenciais pagamentos indevidos para HRAs, os planos Medicare Advantage também podem estar recebendo bilhões adicionais das chamadas revisões de prontuários vinculadas a HRAs. Isso ocorre quando uma empresa Medicare Advantage analisa posteriormente o histórico médico de um idoso para procurar diagnósticos que um provedor não enviou ou que pode ter enviado por engano.

“Os HRAs caseiros e as revisões de prontuários vinculados aos HRAs podem ser mais vulneráveis ​​ao uso indevido porque essas ferramentas são frequentemente administradas por empresas de MA ou seus fornecedores terceirizados e não pelos próprios fornecedores dos inscritos”, observou o relatório do estudo. “Os diagnósticos relatados apenas nestes tipos de registros levantam preocupações sobre a validade dos diagnósticos ou a coordenação dos cuidados para os inscritos no MA.”

O Medicare pagou às seguradoras privadas que operam planos Medicare Advantage cerca de US$ 7,5 bilhões no ano passado por diagnósticos relatados por meio de HRAs e análises de prontuários vinculados ao HRA, de acordo com o relatório.

Uma visita domiciliar de $ 1.869

Cada HRA interna gera cerca de US$ 1.869 em pagamentos estimados ajustados ao risco, de acordo com o relatório. Em comparação, os planos Medicare Advantage recebem cerca de US$ 365 em pagamentos quando os pacientes visitam um consultório médico ou outro centro de saúde.

Treze problemas de saúde produziram 5,6 mil milhões de dólares dos 7,5 mil milhões de dólares em pagamentos ajustados ao risco para os planos Medicare Advantage, e as doenças vasculares foram associadas a quase mil milhões de dólares destes pagamentos, o maior número de todos os diagnósticos, concluiu a análise.

Mas os diagnósticos domiciliares nem sempre são apoiados por visitas a um médico ou a um centro de saúde, concluiu a análise. Por exemplo, as empresas Medicare Advantage diagnosticaram “hiperaldosteronismo secundário”, um problema da glândula adrenal, em 74% dos inscritos com este diagnóstico através de uma visita domiciliária ou revisão do histórico ligado à HRA que resultou no pagamento.

Apenas 3% dos inscritos receberam este diagnóstico através de uma visita a um consultório médico ou outro estabelecimento de saúde.

Vinte empresas do Medicare Advantage geraram cerca de 80% dos US$ 7,5 bilhões em pagamentos ajustados ao risco, de acordo com a análise. O relatório destacou o UnitedHealth Group, dizendo que “se destacou entre seus pares, especialmente no uso de HRAs domiciliares e análises de prontuários vinculados a HRA para gerar pagamentos ajustados ao risco”.