Ele foi fazer uma colonoscopia. O hospital cobrou US$ 19 mil por dois.

Tom Contos é um corredor ávido. Quando ela começou a sentir sangramento retal em março, ela pensou que o exercício poderia ser a causa e tentou ignorá-lo. Mas ela ficou cada vez mais preocupada quando o sangramento continuou por semanas.

O consultor de saúde de Chicago contatou seu médico da Northwestern Medicine, que o encaminhou para uma colonoscopia diagnóstica, pelo menos em parte porque Contos, 45 anos, tem histórico familiar de problemas de cólon.

“Eu me exercito muito”, disse ele. “Mas meu parceiro disse que isso não é normal. Meu médico de atenção primária disse: ‘Dado o seu histórico familiar, vamos incluí-lo'”.

O Northwestern Memorial Hospital pediu-lhe que pagasse US$ 1.000 adiantados e ele foi submetido ao procedimento em junho.

Então a conta chegou.

O procedimento médico

As colonoscopias são realizadas nos Estados Unidos. mais de 15 milhões de vezes um ano. As taxas de cancro colorrectal estão a aumentar, especialmente entre os jovens.

O procedimento, que também é um exame recomendado para pessoas com 45 anos ou mais, envolve o exame do intestino grosso por meio de um tubo com câmera de vídeo que também pode coletar amostras de tecido.

Normalmente leva menos de uma hora, com outra hora sendo gasta na análise do histórico do paciente, na administração da anestesia e no monitoramento de sua recuperação, disse Glenn Littenberg, médico que recentemente presidiu o comitê de reembolso da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal.

De acordo com o histórico médico de Contos, o gastroenterologista que realizou a colonoscopia descreveu-a como “não difícil”. Ele fez uma biópsia e removeu pequenos crescimentos chamados pólipos de dois locais e identificou grandes hemorróidas internas, que são veias inchadas.

As amostras de biópsia foram enviadas para análise patológica e foram consideradas pré-cancerosas. Mas o gastroenterologista relatou não ter encontrado nenhuma evidência de câncer e, após revisar o laudo patológico, concluiu que as hemorróidas eram a causa provável do sangramento.

A conta final

O hospital cobrou um total de US$ 19.206 pelo procedimento, incluindo os honorários do médico. A seguradora negociou o preço para US$ 5.816 e pagou US$ 1.979, deixando a parte do paciente de US$ 4.047. (Não ficou claro por que os pagamentos totalizaram um pouco mais do que o preço negociado.) Depois que Contos pagou US$ 1.000 adiantados, mais US$ 1.381 imediatamente após o procedimento, o hospital disse que ele ainda devia US$ 1.666.

O problema do faturamento: as colonoscopias que encontram pólipos custam mais

Contos ficou surpreso e irritado quando recebeu sua fatura detalhada. “Eu disse: ‘Não entendo isso’. Então comecei a pesquisar o custo.”

Ela perguntou ao hospital quanto eles cobram por uma colonoscopia diagnóstica e foi informada de que eles haviam enviado a ela um orçamento por meio do portal on-line do paciente antes do procedimento.

A estimativa, que levou em conta sua franquia de US$ 3.200, indicou um preço total de US$ 7.203, com uma conta do próprio bolso de US$ 2.381. Ele perguntou à Northwestern por que as cobranças eram quase três vezes maiores do que o estimado e por que sua participação nas despesas diretas era quase o dobro.

Uma razão importante foi revelada numa declaração de explicação de benefícios (EOB) da companhia de seguros de Contos, Aetna: a Northwestern cobrou por duas colonoscopias, a 5.466 dólares cada. E havia duas taxas para o gastroenterologista: US$ 1.535 e US$ 1.291.

O primeiro procedimento foi listado como “colonoscopia e biópsia”, enquanto o segundo foi listado como “colonoscopia com remoção de lesão”. A taxa negociada para os membros da Aetna reduziu a primeira taxa hospitalar de US$ 5.466 para US$ 3.425, enquanto a taxa para o segundo procedimento foi reduzida para US$ 1.787, ou US$ 1.638 a menos.

Nem o projeto de lei nem a EOB explicaram por que foi incluído um segundo procedimento a preço reduzido.

Depois de examinar o projeto de lei da Contos, Littenberg disse que é padrão que os provedores cobrem duas colonoscopias se removerem dois ou mais pólipos de maneiras diferentes, devido ao trabalho adicional. Como neste caso, os hospitais costumam utilizar um código modificador que reduz o valor cobrado pela segunda colonoscopia faturada, de modo que cobram apenas pelo trabalho adicional, acrescentou.

“Como você explica isso em termos sensatos que qualquer um possa entender?” — disse Littenberg.

Mesmo com essa redução, disse Littenberg, ele achava que o custo total do bolso da Contos, de US$ 4.047, era “muito, embora não incomum para grandes centros acadêmicos”.

Os documentos do seguro da Contos mostram que a taxa negociada de Aetna para a sua colonoscopia na Northwestern foi mais do dobro da taxa média negociada pela seguradora para o mesmo procedimento em outros hospitais da área de Chicago, de acordo com Forrest Xiao, diretor de pesquisa quantitativa da Turquoise Health, uma empresa. que coleta dados de preços de saúde.

Em trocas com representantes da Northwestern e da Aetna, Contos perguntou por que foi cobrado por duas colonoscopias. Um representante da Northwestern disse que, devido ao código modificador, ele não estava sendo cobrado por dois procedimentos, o que Contos considerou desconcertante.

“Eu disse à Northwestern: ‘Não vou pagar isso e não me importo se eles me mandarem para cobranças’”, disse ele. Ele entrou com recursos junto ao hospital e à Aetna, mas foi informado que o faturamento estava correto.

a resolução

Por e-mail, Contos disse ao departamento de cobrança que sua cobrança era “ridiculamente alta”. Um representante respondeu que o preço da Northwestern está em linha com outros centros médicos académicos em Chicago e é “inegociável”, e que a sua conta seria entregue a uma agência de cobrança.

O porta-voz da CVS Health, Phillip Blando, disse em uma declaração por escrito ao KFF Health News que a Aetna “pagou com precisão” as reivindicações de Contos e se recusou a comentar mais. (CVS Health é proprietária da Aetna.)

A Northwestern não respondeu a vários pedidos de comentários.

Contos disse que escreveu ao seu médico dizendo que se arrependia de ter desistido e deixado a Northwestern inteiramente por causa dos altos preços do sistema de saúde.

Ele disse que ainda apresenta sintomas periódicos, que alivia com a Preparação H de venda livre. Um tubo de 30 ml da pomada custa US$ 10,99 na CVS.

remover

Para obter uma colonoscopia a um preço mais baixo, disse Littenberg, os pacientes devem considerar ir a um centro de endoscopia independente ou a um centro cirúrgico ambulatorial não associado a um hospital. Um estudo de 2023 descobriram que os centros de cirurgia ambulatorial cobravam das seguradoras uma média de cerca de US$ 1.030 por uma colonoscopia com biópsia ou remoção de pólipos, em comparação com US$ 1.760 em um hospital.

fatura do mês

Mais da série

Para ter uma ideia de quanto pode custar uma colonoscopia diagnóstica, os pacientes podem verificar o site de preços de um hospital e o site de estimativa de custos de uma seguradora, ambos exigidos pelas regras federais de transparência de preços.

Os pacientes também podem procurar um estimativa de boa fé do preço à vista, que pode ser inferior ao preço pago pelos pacientes que utilizam o seguro para pagar um procedimento. Além disso, eles podem verificar preços através de sites como Saúde turquesa e Saúde justaque se baseiam em dados federais de transparência de preços ou dados de sinistros de seguradoras.

Ainda assim, o custo real poderá ser superior ao estimado se a colonoscopia encontrar um ou mais pólipos que devam ser removidos e biopsiados, o que ocorre em pelo menos 40% de todas as colonoscopias, disse Littenberg. Os pacientes devem perguntar se o preço inclui esses serviços potencialmente adicionais. Afinal, o objetivo de uma colonoscopia diagnóstica é encontrar e, se necessário, tratar lesões que possam causar problemas, independente do número encontrado.

Tudo deveria ser mais fácil para os pacientes, disse Xiao: “Você não deveria precisar ser um especialista em cobrança médica para saber quanto vai pagar”.

Bill of the Month é uma pesquisa colaborativa conduzida por Notícias de saúde da KFF e Bem-estar + do Washington Post que analisa e explica contas médicas. Desde 2018, esta série ajudou muitos pacientes e leitores a reduzir suas contas médicas e foi citada em assembleias estaduais, no Capitólio dos EUA e na Casa Branca. Você tem uma conta médica confusa ou escandalosa que deseja compartilhar? Conte-nos sobre isso!

Notícias de saúde KFF é uma redação nacional que produz jornalismo aprofundado sobre questões de saúde e é um dos principais programas operacionais da KFF, uma fonte independente de investigação, sondagens e jornalismo sobre políticas de saúde. Mais informações sobre KFF.

Inscrever-se ao relatório matinal gratuito do KFF Health News.

Esse artigo apareceu pela primeira vez em Notícias de saúde KFF e é republicado aqui sob uma licença Creative Commons.