As seguradoras limitam a cobertura protética, questionam a necessidade médica

Quando Michael Adams estava pesquisando opções de seguro saúde em 2023, ele tinha um requisito muito específico: cobertura para próteses.

Adams, 51 anos, perdeu a perna direita devido ao câncer há 40 anos e desgastou mais pernas do que consegue contar. Ele escolheu um plano ouro no mercado de seguros de saúde do Colorado que cobria próteses, incluindo joelhos controlados por microprocessador, como aquele que ele usa há muitos anos. Esse recurso adiciona estabilidade e ajuda a prevenir quedas.

Mas quando sua perna precisou ser substituída em janeiro passado, após cerca de cinco anos de uso diário, seu novo plano de saúde Marketplace não autorizou isso. A perna com o joelho controlado eletronicamente, avaliada em aproximadamente US$ 50 mil, não era clinicamente necessária, disse a seguradora, embora lei do colorado deixa essa determinação para o médico do paciente, que há muitos anos prescreve uma versão daquela perna, desde que teve cobertura patrocinada pelo empregador.

“A substituição eletrônica do joelho muda vidas”, disse Adams, que mora em Lafayette, Colorado, com sua esposa e dois filhos. Sem ela, “seria como ter novamente uma perna de pau como a que eu tinha quando era criança”. Ele microprocessador no joelho Ele responde a diferentes superfícies e inclinações, enrijecendo caso detecte movimentos que indiquem que seu usuário está caindo.

As pessoas que necessitam de cirurgia para substituir uma articulação geralmente não encontram obstáculos de cobertura semelhantes. Em 2021, 1,5 milhão de substituições de articulações de joelho ou quadril foram realizadas em hospitais e instalações ambulatoriais de propriedade de hospitais nos Estados Unidos, de acordo com a Agência Federal de Pesquisa e Qualidade em Saúde, ou AHRQ. Ele preço médio para uma artroplastia total de quadril ou joelho sem complicações nos principais hospitais ortopédicos era de pouco mais de US$ 68.000 em 2020, de acordo com uma análise, embora os planos de saúde frequentemente negociem taxas mais baixas.

Disparidade de cobertura entre planos

Para as pessoas da comunidade de amputados, a disparidade de cobertura equivale a discriminação.

“O seguro cobre uma prótese de joelho se for coberta com pele, mas se for coberta com plástico, eles não cobrem”, disse Jeffrey Cain, médico de família e ex-presidente do conselho da Amputee Coalition, um grupo de defesa. Cain tem duas pernas protéticas, tendo perdido as suas após um acidente de avião há quase 30 anos.

AHIP, um grupo comercial de planos de saúde, disse que os planos de saúde geralmente oferecem cobertura quando a prótese é considerada clinicamente necessária, como para substituir uma parte do corpo ou função para caminhar e realizar atividades diárias. No entanto, na prática, a cobertura protética dos planos de saúde privados varia muito, disse Ashlie White, diretora de estratégias e programas da Coalizão de Amputados. Embora a cobertura para próteses básicas possa ser incluída num plano, “as seguradoras muitas vezes impõem limites aos dispositivos e restrições aos tipos de dispositivos aprovados”, disse White.

uma estimativa 2,3 milhões Existem pessoas que vivem com perda de membros nos Estados Unidos, de acordo com uma análise da Avalere, uma empresa de consultoria em saúde. Espera-se que esse número atinja dobro nos próximos anos, à medida que as pessoas envelhecem e um número cada vez maior perde membros devido a diabetes, traumas e outros problemas médicos.

Menos da metade das pessoas com perda de membros receberam uma prótese, segundo estudo relatório pela AHRQ. Os planos podem negar cobertura para membros protéticos alegando que não são clinicamente necessários ou são dispositivos experimentais, embora joelhos controlados por microprocessador como o de Adams estejam em uso há décadas.

Leis de “justiça em seguros”

Cain foi fundamental na aprovação de uma lei do Colorado em 2000 que exige que as seguradoras cubram próteses de braços e pernas no mesmo nível do Medicare, que exige cobertura com pagamento de cosseguro de 20%. Desde que esta medida foi promulgada, aproximadamente metade dos estados aprovaram leis de “equidade de seguros” que exigem cobertura protética equivalente a outros serviços médicos cobertos por um plano ou leis que exigem cobertura de próteses que permitem às pessoas praticar esportes. Mas essas leis aplicam-se apenas a planos regulamentado pelo estado. Mais da metade das pessoas com cobertura privada estão em planos que não são regidos por lei estadual.

A cobertura de 80% do Medicare para próteses reflete a sua cobertura para outros serviços. Ainda assim, um outubro relatório do Government Accountability Office constatou que apenas 30% dos beneficiários que perderam um membro em 2016 receberam uma prótese nos três anos seguintes.

O custo é um fator para muitas pessoas.

“Não importa a sua cobertura, a maioria das pessoas tem que pagar algo por esse dispositivo”, disse White. Como resultado, “muitas pessoas terão um plano de pagamento para seus dispositivos”, disse ele. Alguns podem contrair empréstimos.

O Federal Consumer Financial Protection Bureau propôs uma regra que proibir credores de reintegração de posse dispositivos médicos, como cadeiras de rodas e próteses, se as pessoas não puderem pagar os seus empréstimos.

“É um membro substituto”, disse White, cuja organização ouviu falar de vários casos em que os credores retomaram a posse de cadeiras de rodas ou membros protéticos. A recuperação é “literalmente um castigo para o indivíduo”.

Em última análise, Adams devia um pagamento de cosseguro de cerca de US$ 4.000 por sua nova perna, o que refletia sua parte da taxa negociada pela seguradora para o joelho e o pé da perna, mas não incluía a parte cara que cabe em seu coto, o que eu não fiz. não precisa ser substituído. A seguradora aprovou a perna protética em recurso, alegando que havia cometido um erro administrativo, disse Adams.

“Temos a sorte de poder arcar com esses 20%”, disse Adams, que é consultor de liderança independente.

Leah Kaplan não tem essa flexibilidade financeira. Ele nasceu sem a mão esquerda e não tinha prótese até alguns anos atrás.

Enquanto crescia, “eu não queria mais motivos para olhar para mim”, disse Kaplan, 32 anos, sobre sua decisão de não usar prótese. Há alguns anos, esta entusiasta do ciclismo recebeu uma prótese de mão especialmente projetada para usar com sua bicicleta. Esse dispositivo foi coberto pelo plano de saúde que ele possui por meio de seu trabalho no governo do condado de Spokane, Washington, ajudando pessoas com deficiências de desenvolvimento na transição da escola para o trabalho.

Mas quando ela tentou obter aprovação para uma prótese de mão para suas atividades diárias, seu plano de saúde recusou. O mioelétrico mão ela solicitou que responderia a impulsos elétricos em seu braço que moveriam sua mão para realizar certas ações. Sem cobertura de seguro, a mão lhe custaria pouco mais de US$ 46 mil, uma quantia que ela diz não poder pagar.

Trabalhando com seu médico, ele apelou da decisão para sua seguradora e foi negado três vezes. Kaplan disse que ainda não sabe exatamente qual é o motivo, exceto que a seguradora questionou a necessidade médica da mão protética. A próxima etapa é entrar com um recurso junto a uma organização de revisão independente certificada pelo escritório do comissário de seguros do estado.

Uma mão protética não é um dispositivo de luxo, disse Kaplan. A clínica protética encomendou a mão e fez o encaixe personalizado que vai caber na ponta do seu braço. Mas até que sua cobertura de seguro seja resolvida, você não poderá usá-la.

Neste ponto ela se sente derrotada. “Há muito tempo que espero por isso”, disse Kaplan.