Os federais rejeitaram o plano para reduzir o superfaturamento dos benefícios do Medicare após oposição da indústria

Há uma década, autoridades federais elaboraram um plano para desencorajar as seguradoras de saúde Medicare Advantage de cobrar milhares de milhões de dólares a mais ao governo, apenas para recuar abruptamente no meio de um “tumulto” no sector, mostram documentos judiciais recentemente divulgados.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid divulgaram o projeto de regulamento em janeiro de 2014. A regra exigiria que os planos de saúde, ao revisarem os registros médicos dos pacientes, identificassem pagamentos indevidos feitos pelo CMS e os reembolsassem ao governo.

Mas em maio de 2014, o CMS abandonou a ideia sem dar qualquer explicação pública. Depoimentos judiciais divulgados recentemente mostram que os funcionários da agência citaram repetidamente preocupações sobre a pressão da indústria.

A decisão do CMS de 2014, e os desenvolvimentos relacionados a ela, estão no centro de um caso multimilionário de fraude civil do Departamento de Justiça contra o UnitedHealth Group, pendente no tribunal federal de Los Angeles.

O Departamento de Justiça alega que a gigante seguradora de saúde fraudou o Medicare em mais de 2 mil milhões de dólares ao analisar registos de pacientes para encontrar diagnósticos adicionais, aumentando receitas e ignorando cobranças excessivas que poderiam reduzir as contas. A empresa “enterrou a cabeça na areia e não fez nada além de ficar com o dinheiro”, disse o Departamento de Justiça em documento judicial.

O Medicare paga aos planos de saúde taxas mais altas para pacientes mais doentes, mas exige que os planos cobrem apenas as condições devidamente documentadas nos registros médicos do paciente.

Num processo judicial, o UnitedHealth Group nega qualquer irregularidade e argumenta que não deveria ser penalizado por “não seguir uma regra que o CMS considerou há uma década, mas se recusou a adotar”.

Este mês, as partes no processo judicial divulgaram milhares de páginas de depoimentos e outros registos que oferecem um raro vislumbre da longa luta da agência Medicare para evitar que os planos de saúde privados levem os contribuintes numa viagem multibilionária.

“É fácil livrar-se dos planos Medicare Advantage, mas o CMS desperdiçou completamente isso”, disse Richard Lieberman, especialista em análise de dados de saúde do Colorado.

Porta-vozes do Departamento de Justiça e do CMS se recusaram a comentar este artigo. Por e-mail, a porta-voz do UnitedHealth Group, Heather Soule, disse que as “práticas comerciais da empresa sempre foram transparentes, legais e em conformidade com os regulamentos do CMS”.

Diagnósticos perdidos

Os planos de seguro Medicare Advantage cresceram explosivamente nos últimos anos e agora registrar cerca de 33 milhões de membros, mais da metade das pessoas elegíveis para o Medicare. Ao longo do caminho, a indústria tem sido alvo de dezenas de ações judiciais de denunciantes, governos auditoriase outras investigações que alegam que os planos de saúde muitas vezes exageram a forma como os pacientes doentes devem receber pagamentos imerecidos do Medicare, inclusive através das chamadas revisões de prontuários, destinadas a encontrar códigos de diagnóstico supostamente perdidos.

Em 2013, os responsáveis ​​do CMS sabiam que alguns planos de saúde da Medicare estavam a contratar consultores de codificação e análise médica para explorar agressivamente os registos dos pacientes, mas duvidavam da autoridade da agência para exigir que os planos de saúde também pesquisassem e eliminassem diagnósticos não suportados.

A regulamentação proposta em janeiro de 2014 exigia que as revisões de prontuários médicos “não pudessem ser projetadas apenas para identificar diagnósticos que desencadeariam pagamentos adicionais” aos planos de saúde.

Os funcionários do CMS recuaram em maio de 2014 devido à “preocupação e resistência das partes interessadas”, testemunhou Cheri Rice, então chefe do grupo de pagamentos do plano Medicare do CMS, num depoimento de 2022 tornado público este mês. Uma segunda funcionária da CMS, Anne Hornsby, descreveu a reação da indústria como um “tumulto”.

Exatamente quem fez o pedido para retirar a proposta de revisão de registros não está claro nos documentos judiciais até agora.

“A orientação que recebemos foi que a regra, a regra final, deveria incluir apenas as disposições que tivessem amplo apoio das partes interessadas”, testemunhou Rice.

“Portanto, não estamos avançando”, disse ele. “Não porque pensássemos que não era a coisa certa a fazer ou a política certa, mas porque teve reações diversas das partes interessadas”.

A assessoria de imprensa do CMS recusou-se a disponibilizar Rice para uma entrevista. Hornsby, que desde então deixou a agência, não quis comentar.

Mas Erin Fuse Brown, professora da Escola de Saúde Pública da Universidade Brown, disse que a decisão reflete um padrão de supervisão tímida do CMS sobre planos de saúde populares para idosos.

“A poupança do dinheiro dos contribuintes pelo CMS não é razão suficiente para enfrentar a ira de planos de saúde muito poderosos”, disse Fuse Brown.

“Isso é extremamente alarmante.”

Códigos inválidos

O caso de fraude contra o UnitedHealth Group, que administra o maior plano Medicare Advantage do país, foi aberto em 2011 por um ex-funcionário da empresa. O Departamento de Justiça assumiu o processo de denúncia em 2017.

O DOJ alega que o Medicare pagou à seguradora mais de US$ 7,2 bilhões entre 2009 e 2016 com base apenas em análises de registros; A empresa teria recebido US$ 2,1 bilhões a menos se tivesse removido códigos de faturamento não suportados, afirma o governo.

O governo argumenta que o UnitedHealth Group sabia que muitas das condições pelas quais tinha facturado não eram comprovadas pelos registos médicos, mas decidiu embolsar os pagamentos indevidos. Por exemplo, a seguradora cobrou do Medicare quase US$ 28 mil em 2011 para tratar um paciente com câncer, insuficiência cardíaca congestiva e outros problemas de saúde graves que não foram registrados no histórico médico da pessoa, alegou o DOJ em um documento de 2017.

No total, o DOJ afirma que o UnitedHealth Group deveria ter removido mais de 2 milhões de códigos inválidos.

Em vez disso, os executivos da empresa assinaram declarações anuais atestando que os dados de cobrança submetidos ao CMS eram “precisos, completos e verdadeiros”. Essas ações violaram a Lei de Reivindicações Falsas, uma lei federal que torna ilegal a apresentação de projetos de lei falsos ao governo, alega o Departamento de Justiça.

O caso complexo envolveu anos de manobras jurídicas, incluindo a oposição das recordações dos principais membros do pessoal da CMS (incluindo vários que desde então deixaram o governo para trabalhar na indústria) com as dos executivos da UnitedHealthcare.

arenque vermelho

Documentos judiciais descrevem uma videoconferência de 45 minutos organizada pela então administradora do CMS, Marilyn Tavenner, em 29 de abril de 2014. Tavenner testemunhou que organizou a reunião entre a equipe da UnitedHealth e da CMS a pedido de Larry Renfro, um executivo sênior do UnitedHealth Group. , para discutir as implicações do projeto de norma. Nem Tavenner nem Renfro compareceram.

Dois executivos do UnitedHealth Group presentes na teleconferência disseram em depoimentos que a equipe do CMS lhes disse que a empresa não tinha obrigação naquele momento de descobrir códigos errados. Um dos executivos, Steve Nelson, classificou-a como uma “resposta muito clara” à pergunta. Desde então, Nelson deixou a empresa.

Por seu lado, quatro dos cinco funcionários do CMS presentes na chamada afirmaram em declarações não se lembrarem do que foi dito. Ao contrário da equipa da empresa, nenhum dos funcionários do governo tomou notas detalhadas.

“Tudo o que posso dizer é que me lembro de me sentir muito desconfortável na reunião”, disse Rice na sua declaração de 2022.

No entanto, Rice e outro funcionário da CMS disseram que se lembravam de lembrar aos executivos que mesmo sem a regra de revisão de gráficos, a empresa era obrigada a fazer um esforço de boa fé para cobrar apenas por códigos verificados, ou enfrentaria possíveis penalidades sob a Lei de Falsas Reivindicações. E os funcionários do CMS reforçaram essa visão em e-mails de acompanhamento, de acordo com documentos judiciais.

O Departamento de Justiça classificou a controvérsia sobre o malfadado regulamento como uma “pista falsa” num processo judicial e alega que quando a UnitedHealth solicitou a reunião de abril de 2014, sabia que as suas análises de registos estavam sob investigação há dois anos. Além disso, a empresa estava “lidando com um déficit orçamentário projetado de US$ 500 milhões”, segundo o Departamento de Justiça.

mineradores de dados

Os planos Medicare Advantage defendem as revisões dos gráficos contra as críticas de que não fazem nada além de inflacionar artificialmente os custos do governo.

“As revisões de prontuários médicos são uma das muitas ferramentas que os planos Medicare Advantage usam para ajudar os pacientes a identificar condições crônicas e evitar que essas condições se tornem mais graves”, disse Chris Bond, porta-voz da AHIP, um grupo comercial de seguros médicos.

Os reclamantes argumentaram que o indústria caseira das empresas de análise e codificadores que surgiram para conduzir essas análises apresentaram seus serviços como um enorme exercício lucrativo para planos de saúde e pouco mais.

“Isso nunca foi legítimo”, disse William Hanagami, advogado da Califórnia que representou o denunciante James Swoben num processo judicial. caso 2009 esse suposto gráfico analisa pagamentos indevidamente inflacionados do Medicare. em um Decisão de 2016O Tribunal de Apelações do Nono Circuito escreveu que os planos de saúde devem exercer a “devida diligência” para garantir que apresentem dados precisos.

Desde então, outras seguradoras resolveram as alegações do Departamento de Justiça de que cobraram do Medicare por diagnósticos não confirmados derivados de análises de registros médicos. Em julho de 2023, o Martin’s Point Health Plan, uma seguradora de Portland, Maine, pagou $ 22.485.000 para resolver as alegações do denunciante de que cobrava indevidamente por condições que iam desde diabetes com complicações até obesidade mórbida. O plano negou qualquer responsabilidade.

PARA Relatório de dezembro de 2019 do Inspetor Geral de Saúde e Serviços Humanos descobriu que 99% das revisões de prontuários adicionaram novos diagnósticos médicos a um custo para o Medicare de aproximadamente US$ 6,7 bilhões somente em 2017.

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